"La nariz operada cambia con los meses e incluso los 2 primeros años"

El Doctor Alberto Candau es cirujano maxilofacial y Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial - Cirugía Plástica Facial del hospital San Juan de Dios de Córdoba. Actualmente, es el presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Facial (SECPF) y director del programa de formación fellowship en rinoplastia a través de la SECPF. A continuación, nos habla en detalle sobre la rinoplastia secundaria, una cirugía cada vez más común entre los pacientes que acuden a su consulta.

¿Suelen venir muchos pacientes a su consulta solicitando una rinoplastia secundaria?

Desde 2018 hasta lo que llevamos de 2022 hemos atendido a un total de 172 pacientes de rinoplastia secundaria, lo cual es un gran volumen de pacientes, representando en el momento actual uno de los procedimientos que más se está indicando entre los pacientes que acuden a nuestra consulta.

¿Qué casos son los más comunes? ¿Suelen ser por estética o por temas funcionales normalmente?

Podemos decir que es más habitual por problemas estéticos que funcionales, aunque de manera habitual, los pacientes que recurren a nosotros para mejorar una cirugía previa tienen frecuentemente alterado tanto la respiración como la forma externa.

¿Hay algunos casos en los que pueda ser no se pueda reintervenir la nariz? ¿Ha tenido que decir “no” a un paciente?

Yo creo que todos los cirujanos hemos atendido a pacientes que pese a que su valoración personal de su cirugía previa sea mala, objetivamente están mucho mejor de cómo estaban antes de la cirugía. Con este perfil de paciente “obsesionado” por la perfección, hemos de ser especialmente cautelosos ya que es difícil asegurar que tras nuestra intervención vaya a quedar significativamente mejor que con la cirugía que se hizo previamente. Al margen de estos aspectos psicológicos difíciles, considero que hay narices que debemos manejar con mucho cuidado e incluso decir “no”, como las narices multioperadas y con varias rinomodelaciones (especialmente si el material no es reabsorbible), pacientes con consumo continuado de cocaína y pacientes con historial de fibrosis manifiesta. En estos casos, es obligatorio informar que el resultado de nuestra rinoplastia secundaria puede no ser el deseado e incluso quedar “peor” que tras la cirugía anterior. Afortunadamente podemos decir que entre todas estas causas de decir “no”, solo hemos tenido que descartar a unos 6 pacientes en los 5 últimos años.

¿Cuánto tiempo debe pasar entre la primera rinoplastia y la segunda?

¡Excelente pregunta! Decimos que de manera general hace falta esperar al menos 1 año desde la cirugía inicial para poder realizar algún tipo de segunda cirugía sobre la nariz. Por otra parte, sabemos que mientras más tiempo pase desde la cirugía inicial, ésta se va a comportar de manera más favorable ante una reintervención. También podemos considerar que el proceso de cicatrización grosero ha terminado cuando la punta de la nariz está blanda, móvil y con la sensibilidad totalmente recuperada.

¿Por qué motivo?

El motivo de necesitar esperar obedece a dos causas. La primera es que mientras que la inflamación nasal no se ha resuelto por completo, los tejidos nasales como los cartílagos, la mucosa y el sistema muscular superficial bajo la piel están completamente adheridos, e intentar disecarlos para arreglar algo puede causar el desgarro y la rotura de las estructuras. En segundo lugar porque sabemos que la nariz cambia con los meses durante incluso los 2 primeros años. Imaginemos un paciente que se opera y tras la cirugía se pone de manifiesto una giba (joroba) residual por una insuficiente resección. Cuando yo tengo que valorar su caso, ¿cómo puedo saber cuántos milímetros tengo que quitar en mi rinoplastia secundaria? Puede que esa giba parezca más grande por causa de la inflamación, y que tras el paso del primer año en realidad sólo tengamos que quitar 1 milímetro, en lugar de realizar una gran cirugía.

¿Hay pacientes que vienen cuando aún no se pueden apreciar los resultados 100% definitivos?

Puede que haya algún paciente muy ansioso y muy preocupado por los resultados precoces, pero la mayoría de los pacientes están bien informados tanto por redes como por foros de médicos y pacientes y saben que es necesario esperar para valorar resultados. Sin embargo, es reseñable que cuando un paciente pide segundas opiniones a otros cirujanos al poco de operarse, suele reflejar una sensación de “abandono” por parte de su cirujano responsable. Todos los pacientes comprenden que puede haber resultados mejores y resultados peores, pero lo que ningún paciente debería tolerar es que su cirujano no le preste la atención necesaria durante todo el proceso de cicatrización.

¿Las rinoplastias secundarias siempre son abiertas? ¿Por qué?

En mi práctica habitual empleo el sistema de ultrasonidos para realizar rinoplastia ultrasónica. Por este hecho, tanto las rinoplastias primarias como las secundarias han de ser abiertas. Algunos colegas emplean la técnica clásica, la del martillo y el escoplo, y pueden abordar los problemas con una técnica cerrada. Considero que el beneficio que el paciente obtiene por emplearse rinoplastia ultrasónica es muy superior a cualquier posible desventaja de la técnica abierta.

¿Es importante que el profesional tenga experiencia en este tipo de rinoplastias? ¿Por qué?

Un paciente puede considerar que si la dificultad de una cirugía es “X”, la dificultad de un retoque de esa misma cirugía será “menor que X”. Por ejemplo, si un paciente se somete a una blefaroplastia superior para quitar la piel sobrante del párpado superior y su cirujano reseca menos piel de la que debería, el retoque de esa cirugía es muy sencilla (más sencilla que la cirugía inicial). No obstante, en algunos procedimientos quirúrgicos como es el caso de la rinoplastia, la segunda cirugía implica una dificultad “mayor que X”. Por término medio, una rinoplastia primaria dura aproximadamente 2 horas y media, mientras que una rinoplastia secundaria puede durar unas 4 horas de promedio. Con este detalle, destacamos que una rinoplastia secundaria es más compleja que una primaria, y en consecuencia, sólo debería realizarla un cirujano adecuadamente entrenado y con experiencia suficiente.

¿Qué suelen ver y hablar en la primera cita?

Lo más importante que creo que hay que resaltar a un paciente es que hay que “normalizar” el que una cirugía pueda no tener el resultado que tanto el paciente como el cirujano desean. Algunos pacientes intentan “demonizar” a su cirujano anterior, como si éste hubiera deseado “destrozarle” la nariz. Es vital que los pacientes entiendan que incluso en las manos más expertas, hasta un 10% de las cirugías de rinoplastia pueden necesitar algún tipo de retoque, reintervención o segunda cirugía. De hecho, algunos padres de la rinoplastia estructural, famosos en todo el mundo por sus excelentes resultados, llevan a orgullo que incluso hasta un 20% de sus casos pueden necesitar algún tipo de retoque para rozar todo lo que se pueda la perfección. Por todo esto, no hay que sentirse ni molesto ni agraviado con su cirujano, ya que tenemos certeza que en su leal actuar médico, siempre intentó conseguir lo mejor para el paciente.

Lo segundo de lo que hablamos es de los defectos que apreciamos en la nariz. Yo resumo las causas de las insatisfacciones tras una rinoplastia en tres grupos:

1. Errores en la técnica quirúrgica: afortunadamente es el grupo más pequeño de todos, ya que el nivel promedio de los cirujanos que operan rinoplastia en España es muy bueno en comparación con otros países. Como presidente de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Facial (SECPF) he recibido elogios en estos términos de la buena calidad formativa de los cirujanos españoles. No obstante, todos los cirujanos tienen una curva de aprendizaje larga, y en este camino pueden cruzarse pacientes sobre los que lamentablemente aparezcan secuelas que precisen una reoperación. Podemos decir que para prevenir este tipo de errores, los cirujanos deben esmerarse por estudiar y mantenerse al día, asistir a cursos y congresos focalizados en rinoplastia, y realizar estancias formativas en centros de referencia para aprender de primera mano las técnicas y los secretos de la rinoplastia.
2. Problemas en la cicatrización: este grupo de problemas son por lo general poco evitables. Aquí entran los pacientes que pueden sufrir infecciones postoperatorias (muy poco frecuentes), fibrosis subcutánea, desinserción de cartílagos del septo, falta de retracción de piel, aparición de callos óseos residuales que den lugar a gibas postoperatorias, etc. Aparte de indagar sobre los antecedentes de los pacientes, es necesario controlar factores de riesgo como el tabaco, diabetes, hipertensión, alimentación adecuada, y repasar con los pacientes las curas domiciliarias que deben realizar.
3. Falta de comunicación entre paciente y cirujano: esta es la causa más frecuente de problemas, y lamentablemente la más fácil de prevenir. Es muy habitual que los pacientes que más descontentos están con su cirugía, refieren que el tiempo que su cirujano le dedicó en consulta fue de unos pocos minutos. Los cirujanos tenemos que entender que los pacientes no son médicos y no han estudiado medicina, y por tanto se expresan en términos que pueden prestarse a confusión y debemos ayudarlos a precisar qué buscan. Está claro que las palabras más repetidas en la consulta son “nariz natural, elegante, armónica, que le vaya acorde a mi cara, que no parezca operada…” todos estos conceptos son subjetivos, y esto hace que un paciente pueda aborrecer su nariz incluso cuando a otras personas pudiera parecerle hermosa. Para esto, yo tengo implementado un sistema único de planificación virtual con simulaciones de cómo puede ser el resultado que vamos buscando, y en base al cual, podemos trazar un plan preoperatorio con un alto nivel de exactitud. 

Los pacientes imagino que suelen venir desanimados por no estar contentos con el resultado de otro cirujano, ¿cómo logra que recuperen la confianza en los resultados?

Hay que encontrar la causa de esa desconfianza. La mayoría de los pacientes no desconfía de la capacidad profesional del cirujano que les operó, sino del trato recibido. Los pacientes pierden la confianza en su cirujano cuando ellos perciben algo en su nariz que no entienden y no reciben respuesta por parte de su cirujano. Esto no implica que “el paciente tenga siempre la razón”, pero el cirujano debe siempre dedicar el tiempo que sea necesario para explicar todos los pormenores de esos resultados, incluso en fenómenos que no pueden mejorarse. Creo que la mejor forma para que un paciente recupere la confianza es trabajar la empatía, saber escuchar, y por supuesto tener un bagaje de cientos de casos de éxito que respalde tu trabajo

¿Cómo es la dinámica de una consulta de valoración de rinoplastia secundaria?

La consulta comienza haciendo un historia clínica donde se recogen antecedentes del paciente, cirugías previas, medicación habitual, alergias medicamentosas, problemas respiratorios, y antecedentes de consumo de tóxicos como el tabaco o la cocaína. Luego me gusta escuchar la historia que cada paciente tiene: cómo decidió operarse inicialmente la nariz, que iba buscando en esa cirugía, cómo era su nariz antes de operarse (con fotos previas), en qué consistió la cirugía que le hicieron (fotos de antes y después), cómo fue la cicatrización, si tuvo algún problema durante todo ese tiempo, etc. Con estos datos nos podemos hacer una idea de qué buscaba el paciente y porqué falló el resultado.

Y por último, se realizan exploraciones necesarias, como una batería de fotografías muy completa, una endoscopia nasal, e incluso en algunos casos ecografía de partes blandas nasal para identificar materiales de relleno en casos de rinomodelación.

Con toda esta información, comenzamos el trabajo de diseño digital de rinoplastia, tomando las fotografías del paciente, haciendo unas mediciones como quien hiciera un “traje a medida”, y a través de software de edición fotográfica, hacemos simulaciones de diferentes posibilidades realistas de resultado. En esta fase nos encanta interaccionar con el paciente y ver su cara al ver el resultado que queremos conseguir. Para una misma cara, hay muchas posibilidades de diseños de nariz que pueden ser hermosos, pero intentamos siempre que el diseño en el que trabajamos sea el más idóneo para el paciente. Explicamos siempre que desafortunadamente, pese a tener una fiabilidad muy grande, esta técnica no es una “impresora 3D” que sea capaz de tener una exactitud completa en cuanto al resultado, pero aun reconociendo las limitaciones, los pacientes agradecen tener una aproximación al resultado que están buscando.

¿En qué casos puede ser necesario utilizar injertos?

Si analizamos en detalle, la mayoría de las complicaciones de una rinoplastia están causadas por problemas estructurales: dorsos y puntas desviadas, punta caída, deformidad en V invertida, deformidad en silla de montar, polly beaks, colapso valvular interno o externo, etc. Así, siempre intento explicar a mis pacientes que en la mayoría de las ocasiones no se puede “reparar la pieza que falla”, sino que se necesita “sustituir la pieza que falla por una pieza nueva”. De este modo, es necesario obtener cartílago sano que en la mayoría de casos se obtendrá de la lámina superficial del cartílago costal cuando la pieza que queremos sustituir es recta (para alinear el dorso o soportar la punta), o de la parte posterior de la oreja cuando la pieza que queremos sustituir es curvada (algunos problemas de las alas nasales aislados). En la técnica que yo utilizo, la obtención de cartílago costal es muy poco traumática ya que no se extrae la costilla completa, sino las láminas de cartílago que podemos necesitar exclusivamente, por lo que la cicatriz que deja es mucho más pequeña (unos 2cm) y la recuperación mucho más rápida.

¿El postoperatorio de una rinoplastia secundaria es diferente al de una primera?

Las variaciones están causadas porque la piel va a retraer un poco menos que en la primera cirugía, y porque la inflamación puede perdurar algo más de tiempo. Sin embargo, en tanto que la rinoplastia secundaria está también realizada con ultrasonidos, la recuperación y la escasez de hematomas e inflamación son parecidos.

¿Cuándo se va a ver el resultado final de una rinoplastia secundaria?

Del mismo modo que en rinoplastia primaria decimos que es necesario esperar un año para ver resultados definitivos, en la rinoplastia secundaria es necesario esperar al menos entre un año y medio y dos años para ver los resultados definitivos.

¿Qué suelen decirle los pacientes al ver su nueva nariz?

La frase más repetida es “¡ahora sí!”, ya que desde casi las fotografías intraoperatorias podemos ver resultados satisfactorios. No obstante recordamos a nuestros pacientes la necesidad de esperar al menos 8-9 meses para empezar a ver resultados que se parezcan a cómo va a quedar finalmente la nariz.

Precisamente, por esto considero que es una cirugía que me fascina, porque no hay nada más satisfactorio que solucionar un problema (funcional o estético) a un paciente, que siempre estará agradecido.